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LA
TUBERCULOSIS
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Tuberculosis, historia de una zoonosis emergente
La tuberculosis, una enfermedad infecciosa tan antigua como la humanidad, ha constituido y constituye hoy un gran problema debido a su crecida difusión, a la mortalidad que causa y a su carácter socioeconómico propio de una infección de curso crónico.
Entre los años 1907 y 1912 Smith, Rouffer, Fouquet y otros investigadores comprobaron que los huesos de algunas momias egipcias presentaban alteraciones debidas a tuberculosis. Primitivamente se la designó consunción, escrófula o tisis, afección que atacaba tanto al hombre como a los animales. En estos últimos, como enfermedad “perlácea” cuando se observaban lesiones miliares en serosas.
Keppler en 1648 menciona la tuberculosis bovina. En 1689, Morton vincula los tubérculos hallados en pulmones humanos con la tisis. Entre los años 1785 y 1793, médicos franceses e ingleses dieron gran importancia a las granulaciones y a los tubérculos que se transformaban en una masa purulenta hasta constituirse en grandes abscesos pulmonares.
En 1831 se asocia la tuberculosis aparecida en humanos con la tuberculosis de origen bovina Se sucedieron numerosos estudios
expe-rimentales sobre la posibilidad de transmisión de la enfermedad entre humanos, entre animales de las mismas especies como de otras y del animal al hombre o de éste al animal.
El 24 de marzo de 1882, Robert Koch comunicó a la Sociedad de Fisiología de Berlín que, mediante coloración con derivados de anilina, había descubierto al bacilo que producía la tuberculosis, de material obtenido de lesiones humanas, y también de bovinos y
suinos. (Koch Robert, La etiología de la tuberculosis otros trabajos,
EUDEBA, Buenos Aires: 1965, pp. 49-86).
En 1902, Vallée y Carre notifican sus investigaciones sobre tuberculosis animal, especialmente bovinos, e introducen la noción de que la tuberculosis pulmonar puede contraerse tanto por vía digestiva como por vía respiratoria.
En 1906 Calmette revela el principio de la oftalmoreacción en el diagnóstico de la tuberculosis, utilizando una tuberculina que contiene las exo y endotoxinas del bacilo, preparada en caldo glicerinado.
Lograr una vacuna protectora de la enfermedad fue tema que interesó a investigadores europeos desde fines del siglo XIX. Así, en 1904, Koch y sus colaboradores prepararon una vacuna que llaman “Tauruman”, en base a bacilos humanos desecados, sin resultados satisfactorios. Se practican varios tipos de vacunas atenuadas, elaboradas con diferentes variedades de bacilos. De las múltiples vacunas ensayadas y propuestas, la BCG (Bacilo
Calmette-Guerin) fue la más eficaz, protegiendo durante mayor tiempo. Estudiada desde 1902, se aplicó por primera vez en 1921. Se preparó con bacilos tuberculosos vivos de origen bovino, “cepa leche de Nocard”, con pérdida probada de su virulencia después de ser subcultivada en medio biliadoglicerinado durante varios años, conservando sus propiedades antigénicas y comportándose en el organismo como una primoinfección.
La inmunidad que produce no es absoluta pero protege al niño de las más graves consecuencias de la tuberculosis primaria, tales como la meningitis y la tuberculosis miliar. Las normas nacionales de vacunación indican la vacunación en la primera semana de vida, a fin de proteger al recién nacido de las consecuencias de una primoinfección virulenta. La revacunación puede hacerse a los 6-7 años de edad ya que la protección, aunque parcial, se prolonga entre 5 y 10 años. Debe vacunarse a todas aquellas personas tuberculino negativas. En las positivas no tiene objeto. En el recién nacido, el control previo no es necesario. Algunos programas de profilaxis incluyen la vacunación indiscriminada.
Estos progresos sobre tuberculosis se lograron desde fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX, época heroica de la microbiología universal, marcando jalones que caracterizaron cada una de las etapas de la lucha antituberculosa.
En nuestro país, estos nuevos adelantos llegaron rápidamente a través de comunicaciones científicas permitiendo su aplicación tanto en humanos como en animales. Como referencia vale citar el uso de la tuberculina en animales en 1921por O. Newton en ganado bovino de alta calidad, en un establecimiento de
Guaminí, Pcia. de Buenos Aires, hallando el 35% de positivos a la
oftalmo-reacción.
Ese mismo año, médicos argentinos experimentaban la seroterapia como inmunidad pasiva. Los sueros se obtenían por inoculación de M. tuberculosis a animales experimentales. Vacarezza comenzó a aplicar experimentalmente una vacuna de origen español producida por J.
Ferran, con resultados no del todo satisfactorios.
En el año 1924, el veterinario Andrés Arena fue comisionado por el Gobierno de la
Pcia. de Buenos Aires para estudiar la vacuna
B.C.G. en Europa, primero en España y después en Francia. Volvió al país en 1925 y elaboró una vacuna
B.C.G. por primera vez en América Latina, que se aplicó en 30 niños en la Maternidad de la Escuela de Parteras de La Plata y, posteriormente, se emplean en adultos. Este trabajo se publicó en 1928 y fue leído en la Academia de Medicina de París.
El avance más categórico sobre la enfermedad y su control, se produjo con el advenimiento de los antibióticos y de los quimioterápicos que crean un tratamiento específico eficaz, disminuyendo o anulando la población bacteriana. Estreptomicina (S),
kanamicina, cicloserina, etionamida, rifampicina (R),
viomicina, isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E) administrados en dosis adecuadas y por el tiempo necesario, logran evitar recaídas y aseguran la curación. En efecto, el esquema de tratamiento recomendado por la OMS: HRZS o HRZE diarios durante 2 meses seguidos de HR en los siguientes 4 meses, puede asegurar la curación de más del 90% de los casos no tratados previamente, aún de los más graves.
Simultáneamente se comprobó la bondad de nuevas técnicas de laboratorio que aceleran los diagnósticos, logrando un mejor control y tratamiento clínico y quirúrgico prematuro de la enfermedad.
Estas conquistas contribuyeron a lograr un abrupto descenso de las tasas de morbilidad y mortalidad en muchos países. A pesar de los costosos éxitos logrados desde mediados del siglo XX, a partir de la década del 90 y aún hoy, por diversas circunstancias, la morbilidad y aún la mortalidad, se han incrementado de manera significativamente valiosa en muchos países.
En la década del 60, se estimaba una prevalencia de tuberculosis humana de 1.200.000 casos activos para América Latina, con una incidencia anual de 600.000 y una mortalidad de 0.28 por mil. Después de décadas de descenso, a partir de 1991 la incidencia comenzó a aumentar y se mantuvo por décadas hasta 1991, año en que comenzaron a crecer los índices, estimándola como una enfermedad emergente en diversos países del mundo (OMS 1993). En 1997 se notificaron en esta Región 250 000 casos nuevos, sin embargo se estimó que la notificación sólo cubre el 60% de los casos reales.
(WHO: Global Tuberculosis Control, WHO Report 1999, World Health
Organization, Geneva).
En la Argentina, un trabajo reciente (Dra. M. E. Alain y col. Boletín
BEHA, Nº 10, 2001) comunica que se estima un riesgo anual de 0,5%, llegando en 1995 a una tasa de 38,6 por cien mil habitantes, presentando la
Pcia. de Jujuy el más alto nivel con 13,54 casos por cien mil habitantes.
En la ciudad de Buenos Aires, en el 2000, la incidencia fue de 31,5 por cien mil y la mortalidad total asociada a tuberculosis, de 1,5/100 000.
Los incrementos en la morbilidad observados especialmente entre 1991 y 1994 se relacionan con la caracterizada disminución de las defensas inmunológicas de pacientes VIH positivos, constituyendo un factor intercurrente de riesgo relevante las cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a las drogas antituberculosas existentes a la fecha, difíciles de curar, el aumento de casos pediátricos por reinfecciones latentes endógenas y exógenas y por otras fuentes intercurrentes.
Es posible revertir esta situación y vencer la enfermedad con un adecuado control y por el uso persistente de los medios que poseemos. Mantener un correcto empleo de las drogas antituberculosas, actuar en los puntos vulnerables de la infección, acrecentar y divulgar el conocimiento de los recursos que tenemos a nuestro alcance, tanto en el aspecto de educación para la salud, como en la
bioseguridad, del diagnóstico de laboratorio, la profilaxis y el control de la infección con objetivos precisos.
Si bien los casos humanos debidos al bacilo tuberculoso bovino
(Mycobacterium bovis) no superarían al 4% del total, desde el advenimiento de la endemia de VIH/ SIDA se han informado, por vez primera en la historia de la tuberculosis, casos de esta enfermedad asociada al SIDA, producidos por cepas de M. bovis
multirresistentes, con elevadísima mortalidad. Estos casos ocurren en pacientes de SIDA internados en centros hospitalarios donde también concurren otros pacientes - tuberculosos crónicos. Estos últimos son fuente de infección para los enfermos de SIDA, inmunosuprimidos y, por lo tanto altamente susceptibles a la infección, en los que además, el pasaje de infección a enfermedad es muy rápido, manifestándose en ocasiones sólo algunas semanas después del contacto con la fuente de infección
(Dankner WM, Davis CE, Pediatrics 2000; 105: E79. LoBue P et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:A966 y varios otros de años 1995-2000 en la bibliografía internacional).
Muchas vidas se han salvado en todo el mundo con el empleo de la vacuna BCG lograda por Albert
Calmette, médico, y Camile Guerin, veterinario. El uso adecuado y correcto en su administración, con el apoyo de un adecuado y perdurable programa de control público, hará posible alcanzar y mantener la cobertura necesaria, que no debe ser menor del 90% de los recién nacidos. Actualmente se están investigando diferentes “candidatos a vacunas antituberculosas”, con antígenos proteicos purificados, no proteicos,
sub-unidades vacunales, antígenos
recombinantes, vacunas de ADN, o BCG genéticamente modificadas. Sin embargo aún no hay resultados de protección en modelos animales, mayores o más duraderos que la otorgada por esta vieja vacuna, y que permitan la programación de ensayos controlados en humanos.
Información extraída desde sitios Públicos de la Salud de Internet
En la Provincia de Salta, Ud. puede informarse de estos temas
directamente con sus profesionales.
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